Οδηγός επιβίωσης για το νέο χάρτη υγείας: Τι πρέπει να γνωρίζουν οι ασφαλισμένοι για την περίθαλψή τους

Της Ελένης Πετροπούλου - ΗΜΕΡΗΣΙΑ, 25/2/2012

Αλλάζει ο χάρτης στη φαρμακευτική και υγειονομική περίθαλψη των ασφαλισμένων μετά τη συγχώνευση των κλάδων υγείας των ασφαλιστικών ταμείων στον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας, αλλά και με τις προβλέψεις του νέου μνημονίου που ψηφίζεται από τη Βουλή την ερχόμενη Τετάρτη. Πλέον, οι παροχές υγείας για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ (ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑΔ/ΤΥΔΚΥ, ΟΓΑ) αλλά και των υπόλοιπων ταμείων (πλην των αυτοδιαχειριζόμενων) που άμεσα θα ενταχθούν στο νέο φορέα, είναι ενιαίες.

Τυπικά οι δικαιούχοι έχουν περισσότερες επιλογές σε υπηρεσίες υγείας, αφού για παράδειγμα οι ασφαλισμένοι του ΙΚΑ μπορούν να εξυπηρετηθούν και από ιδιώτες -συμβεβλημένους- γιατρούς. Ωστόσο, η μικρή συμμετοχή των γιατρών (μέχρι στιγμής περίπου 11.000) στον ενιαίο φορέα σε συνδυασμό με το «πλαφόν» στις επισκέψεις για 9 εκατ. ασφαλισμένων, «επιτρέπει» σε κάθε ασφαλισμένο μόλις 3 ιατρικές επισκέψεις το χρόνο. Ο στόχος δε μείωσης της δημόσιας φαρμακευτικής δαπάνης κατά 1,1 δισ. ευρώ το 2012, περιορίζει τη φαρμακευτική κατανάλωση μόλις στα 23 ευρώ το μήνα ανά ασφαλισμένο. Οδηγό... επιβίωσης στο νέο σύστημα παρουσιάζει σήμερα η «ΗτΣ», απαντώντας στις πιο συχνές ερωτήσεις για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη.

Από ποιες ιατρικές υπηρεσίες εξυπηρετούνται οι δικαιούχοι του ΕΟΠΥΥ;

Οι δικαιούχοι εξυπηρετούνται από:

• Συμβεβλημένους ιδιώτες γιατρούς http://www.eopyy.gov.gr/MedSupplier/Index.
• Μη συμβεβλημένους αλλά πιστοποιημένους για συνταγογράφηση γιατρούς (μόνο για συνταγογράφηση φαρμάκων-εξετάσεων).
• Πολυϊατρεία και ιατρεία του Οργανισμού (Μονάδες Υγείας πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ).
• Κέντρα Υγείας, Περιφερειακά και Αγροτικά Ιατρεία.
• Εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων του ΕΣΥ.
• Ιδιωτικά ιατρεία των γιατρών του ΙΚΑ (και το απόγευμα).

Πώς κλείνω ραντεβού σε γιατρό του ΕΟΠΥΥ;

Μέσω του 184, για τις δομές του ΕΟΠΥΥ (πρώην ΙΚΑ) ή με απ' απευθείας τηλεφωνική συνεννόηση με το συμβεβλημένο γιατρό, ο οποίος θα πρέπει να ενημερώσει υποχρεωτικά εκ των προτέρων για το εάν θα υπάρχει οικονομική επιβάρυνση (εάν έχει συμπληρώσει το πλαφόν ή πότε μπορεί να με δεχθεί).

Εάν επισκεφθώ συμβεβλημένο με τον ΕΟΠΥΥ γιατρό θα πληρώσω επίσκεψη;

Οι συμβεβλημένοι γιατροί του ΕΟΠΥΥ δεν δικαιούνται καμία επιπλέον αμοιβή από τους δικαιούχους, για τους πρώτους 50 ασθενείς που εξετάζουν κάθε εβδομάδα και για τους 200 του μήνα. Σε περίπτωση που ο γιατρός ζητήσει χρήματα, θα πρέπει να το καταγγείλω στην ειδική υπηρεσία του ΕΟΠΥΥ.

Εάν εξεταστώ σε μη συμβεβλημένο ιατρό και μου συνταγογραφήσει φάρμακα και παρακλινικές εξετάσεις τη δαπάνη την αναγνωρίζει ο ΕΟΠΥΥ;

Μόνο εάν τα φάρμακα και οι εξετάσεις έχουν συνταγογραφηθεί ηλεκτρονικά. Αντίθετα, δεν αναγνωρίζεται η δαπάνη για ορθοπεδικά βοηθήματα, γυαλιά, κ.λπ. Αξίζει πάντως να σημειωθεί ότι εκτελούνται τα ηλεκτρονικά παραπεμπτικά των μη συμβεβλημένων γιατρών. Οι φαρμακοποιοί και τα διαγνωστικά εργαστήρια εκτελούν όλες τις ηλεκτρονικά εκδιδόμενες συνταγές και παραπεμπτικά αντίστοιχα για τους ασφαλισμένους του ΕΟΠΥΥ, ανεξάρτητα από το αν έχουν εκδοθεί από συμβεβλημένους ή μη γιατρούς.

Στις παρακλινικές εξετάσεις υπάρχει συμμετοχή;

Ολες οι παρακλινικές εξετάσεις που προβλέπονται από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του ΕΟΠΥΥ πραγματοποιούνται στους δικαιούχους του ΕΟΠΥΥ:

• Χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου εντός των Μονάδων Υγείας του Οργανισμού (πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ) ή των σχηματισμών του ΕΣΥ.
• Με 15% συμμετοχή του δικαιούχου σε συμβεβλημένα με τον Οργανισμό διαγνωστικά εργαστήρια.
• Δεν προβλέπεται καμία αποζημίωση στο δικαιούχο σε μη συμβεβλημένο διαγνωστικό εργαστήριο.

Σημειώνεται ότι ο ΕΟΠΥΥ έχει καταργήσει το πλαφόν στις εργαστηριακές εξετάσεις.

Τι ποσότητα φαρμάκου δικαιούται να συνταγογραφήσει ο ιατρός;

Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται μόνο οι ποσότητες φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων για θεραπεία ενός μηνός. Ειδικά για χρόνιες παθήσεις μπορεί να εκδίδεται από τους ιατρούς δίμηνη ή τρίμηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή. Οι συνταγές αυτές πρέπει να εκδίδονται από γιατρούς που έχουν τη σχετική με την πάθηση ειδικότητα και αφορούν ασθενείς που ακολουθούν σταθερή θεραπευτική αγωγή. Δικαίωμα έκδοσης επαναλαμβανόμενης συνταγής έχουν και οι αγροτικοί γιατροί, υπό τον όρο ότι συνταγογραφούν βάσει γνωμάτευσης γιατρού της ειδικότητας που αφορά η πάθηση. Η γνωμάτευση ισχύει για όσο χρόνο έχει καθορίσει ο γιατρός ειδικότητας και πάντως όχι πέραν της διετίας από την έκδοσή της.

Υπάρχει κάποια διαφοροποίηση όσον αφορά στα ποσοστά συμμετοχής για χορήγηση φαρμάκων;

Το γενικό ποσοστό συμμετοχής των ασφαλισμένων όλων των ασφαλιστικών οργανισμών για φάρμακα ανέρχεται στο 25% της αξίας αυτών. Υπάρχουν ειδικές κατηγορίες παθήσεων για τις οποίες προβλέπεται ποσοστό 10% και 0% και έχουν γνωστοποιηθεί στους γιατρούς.

Ποια φάρμακα καλύπτονται από την κοινωνική ασφάλιση;

Οσα περιλαμβάνονται στη λίστα συνταγογραφούμενων φαρμάκων αποζημιώνονται από την κοινωνική ασφάλιση. Η συγκεκριμένη όμως λίστα θα... συρρικνωθεί μετά την επικαιροποίηση της αρνητικής λίστας (φάρμακα που δεν αποζημιώνονται) αλλά και της λίστας των λεγόμενων σκευασμάτων «σύγχρονου τρόπου ζωής», όπως βιταμίνες ή παυσίπονα. Και βέβαια, τα ταμεία δεν θα καλύπτουν φάρμακα εκτός ενδείξεων και φάρμακα για καταπραϋντικές - παρηγορητικές θεραπείες.