Ο ξαφνικός θάνατος ενός 8χρονου καταδεικνύει πλημμέλεια στη νοσηλεία αλλά και στις υπηρεσίες πρόληψης.
Η συγκλονιστική ιστορία του χαμού ενός 8χρονου παιδιού που έπασχε
από διαβήτη, ενώ δεν το γνώριζαν οι γονείς του, αποτυπώνει, πέρα από
πόνο, την ανάγκη να αναστραφεί η πορεία υποβάθμισης του συστήματος
υγείας. Το πόρισμα του Συνηγόρου του Πολίτη για την τραγική ιστορία του
8χρονου δεν καταγράφει μόνο τις σοβαρές ενδείξεις για πλημμέλεια στη
νοσηλεία του παιδιού και τα κενά στη διερεύνηση από τις υπηρεσίες που
ακολούθησε. Αναδεικνύει και την ανάγκη να δοθεί έμφαση από την πολιτεία
στην πρόνοια και στην εξασφάλιση προς τους πολίτες υπηρεσιών πρόληψης.
Ο θείος και ο πατέρας του μικρού που χάθηκε μέσα σε λίγες ώρες αφότου έφτασαν σε Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο κατέφυγαν στην Ανεξάρτητη Αρχή καταγγέλλοντας την πλημμελή ιατρική φροντίδα ως αιτία θανάτου του 8χρονου. Ωστόσο προκύπτει και μια άλλη βαριά πλημμέλεια, αυτή της οργάνωσης του συστήματος Υγείας.
Η καταδικασμένη μάχη
17.5.2011, 5.40 π.μ. Ο ασθενής εισέρχεται στα
επείγοντα με βαριά αναπνοή, δίψα και έντονη αδιαθεσία. Είχαν προηγηθεί
έμετοι τις τελευταίες δύο μέρες. Δεν υπάρχει γνωστό ιστορικό καμίας
ασθένειας, παρά μόνο πρόσφατου εμβολίου, που ακολουθήθηκε από αδιαθεσία
που επιδεινωνόταν συνεχώς. Κατά την είσοδο στα ΤΕΠ (Τμήμα Επειγόντων
Περιστατικών) λαμβάνεται αίμα για εξετάσεις και τοποθετείται ορός
γλυκόζης. Ακολουθεί ραγδαία αύξηση του σακχάρου στο αίμα.
7.10 π.μ. Διαπιστώνεται η ύπαρξη αυξημένου σακχάρου (σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι). Αφαιρείται ο ορός γλυκόζης και αρχίζει η χορήγηση ινσουλίνης.
10.00 π.μ. Δίνεται εντολή από τον διευθυντή της Παιδιατρικής Κλινικής (σ.σ.: το όνομα αναφέρεται στο πόρισμα) για διακομιδή στο Νοσοκομείο Παίδων στην Αθήνα. Ξεκινούν με το παλιό ασθενοφόρο του νοσοκομείου και με συνοδεία ειδικευόμενης και όχι ειδικού ιατρού. Ο ασθενής δεν είναι διασωληνωμένος και έχει επαφή με το περιβάλλον. Παρατηρούνται δυσλειτουργίες και ελλιπής παροχή οξυγόνου. Ο ασθενής ξαφνικά κάνει σπασμούς και ανακοπή. Δεν υπάρχουν τα απαραίτητα για ανάνηψη και δεν γίνεται προσπάθεια τεχνητής αναπνοής. Επιστρέφουν στο νοσοκομείο και στα ΤΕΠ γίνεται επαναφορά του ασθενούς σε καρδιακό ρυθμό, χωρίς όμως να ανακτήσει τις αισθήσεις του (βρίσκεται πλέον σε κωματώδη κατάσταση). Διασωληνώνεται και μπαίνει στο καινούργιο ασθενοφόρο με ειδικό εξοπλισμό και γιατρό αναισθησιολόγο για να μεταφερθεί στην Αθήνα. Η μάχη όμως έχει χαθεί.
18.5.2011, 3.40 π.μ. Στο Νοσοκομείο Παίδων στην Αθήνα ο ασθενής πεθαίνει εντός λίγων ωρών στην Εντατική με αιτία θανάτου εγκεφαλικό οίδημα.
Τον Οκτώβριο του 2011 στην ιατροδικαστική έκθεση αναφέρεται ως αίτιο «εγκεφαλικό οίδημα λόγω διαβητικής κετοξέωσης». Το επόμενο διάστημα οι συγγενείς ενημερώνουν τον διοικητή του νοσοκομείου και ζητούν ΕΔΕ για να αποδοθούν ευθύνες.
Στις αρχές Δεκεμβρίου του 2011 και αφού δεν έχουν πάρει απάντηση, ενημερώνουν εγγράφως τον υπουργό Υγείας. Αφού δεν πήραν και πάλι απάντηση, καταθέτουν τον Ιανουάριο του 2012 έγγραφη αναφορά στον Συνήγορο του Πολίτη.
Ο Συνήγορος μελέτησε τα στοιχεία του φακέλου και τα συμπεράσματα της ΕΔΕ και ζήτησε τις απόψεις του νοσοκομείου, του υπουργείου Υγείας, των ειδικών γιατρών του Νοσοκομείου Παίδων και μελέτησε διεθνή πρωτόκολλα.
Τα ενοχλητικά συμπεράσματα
15.5.2013. Το πόρισμα του Συνηγόρου εστάλη στον
υπουργό Υγείας και τα συμπεράσματα στα οποία κατέληξε αποτελούν
λεπτομερή ακτινογραφία όχι μόνο των ιατρικών λαθών, αλλά και των
ελλείψεων και ανεπαρκειών του συστήματος, που οδηγούν σε νέα λάθη και
ταυτόχρονα στην άρνηση αναγνώρισης και αντιμετώπισής τους.
- Στα ΤΕΠ δεν ακολουθήθηκε η ενδεικνυόμενη επείγουσα θεραπεία και χάθηκαν οι δύο πρώτες ώρες εις βάρος του ασθενούς, δεν έγιναν οι ενδεικνυόμενες εξετάσεις ούτε και καταγραφές ζωτικών σημείων όπως προβλέπουν τα διεθνή πρωτόκολλα, με σκοπό την αποφυγή της επιδείνωσης της κατάστασης.
- Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η νοσηλεία στην παιδιατρική κλινική δεν ήταν επαρκής.
- Η διακομιδή θα έπρεπε να γίνει μόνο υπό συγκεκριμένους όρους (κατάσταση ασθενούς, μέσο διακομιδής και συνοδός ιατρός) οι οποίοι δεν πληρούνταν.
- Το εγκεφαλικό οίδημα είναι η χειρότερη επιπλοκή της διαβητικής κετοξέωσης και συμβαίνει σπανιότατα σε παιδιά 8 ετών. «Παρά ταύτα συνέβη και υπάρχουν σοβαρότατες ενδείξεις που συνδέουν το ατυχές αποτέλεσμα με τους ιατρικούς χειρισμούς».
- Η διερεύνηση της καταγγελίας εκ μέρους της διοίκησης δεν κατέληξε σε συμπέρασμα διότι «απέτυχε να απαντήσει στα κρίσιμα ερωτήματα που τέθηκαν από την ΕΔΕ και η προϊσταμένη ΔΥΠΕ δεν προέβη σε ενέργειες προς την κατεύθυνση απάντησης των ερωτημάτων».
Ο Συνήγορος επισημαίνει ότι η παράλειψη σωστής διερεύνησης των
καταγγελιών οδηγεί σε αδυναμία εντοπισμού των προβλημάτων και λήψης των
κατάλληλων μέτρων ώστε να αποφευχθούν παρόμοια περιστατικά. Παράλληλα,
υπογραμμίζει την ανάγκη ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης για την πρόληψη
του παιδικού και νεανικού διαβήτη καθώς και για την ορθή αντιμετώπισή
του, των θεραπευτικών αναγκών και των ενδεχομένων ειδικών προβλημάτων
των μαθητών που πάσχουν από διαβήτη.
0 Σχόλια